博帕尔事故最初的触发点是由于管道上的阀门腐蚀内漏，过滤器的冲洗水进入异氰酸甲酯（MIC）储罐，发生放热反应，造成储罐超压泄放。而按照原设计，有以下数道保护层。

第一道是要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，当温度超过11℃时，就应该报警。

第二道是当发生较小泄漏时，泄漏的气体先经过洗涤器吸收。

第三道是少量未被洗涤吸收的气体再进入火炬，在进入大气之前被焚烧掉。

第四道是喷淋水系统，当MIC泄漏后喷出水幕阻止MIC扩散。

但遗憾的是，这四道保护层没有一道处于投用状况，或者是保护层设计就不能满足事故状态下的要求。

因为降低成本的因素，企业停掉了第一道保护层——冷冻系统，储罐的实际操作温度基本上在15℃左右，而报警温度被设定在20℃。

企业在设计上没有考虑极端的最大泄漏量，在失控的同时，操作员启动了第二道保护层——洗涤系统，但洗涤器只能处置排放量为90kg/h的MIC蒸气。而在事故发生时，MIC的排放量大约是设计处理流量的200倍。

第三道保护层——火炬系统，在事故发生时正处于维修状况，与工艺系统分开，而企业却未采取应急措施。

虽然操作工启动了第四道保护层——喷淋水系统，但设计的水最高只能喷到离地面15m处，而泄漏的MIC蒸气从火炬头喷出，离地面达到了50m的高度。

尽管博帕尔事故已过去40年了，40年来国内危化品企业本质安全设计水平、安全管理水平有了很大的提升，但一些企业未汲取事故教训，仍有类似的安全设施缺失或失效而导致的生产安全事故。

作为装置安全运行的保护层，安全设施是在生产经营活动中用于预防、控制、减少与消除事故影响采用的设备、设施、装备及其他技术措施。《中华人民共和国安全生产法》第三十六条要求：“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。生产经营单位不得关闭、破坏直接关系生产安全的监控、报警、防护、救生设备、设施，或者篡改、隐瞒、销毁其相关数据、信息。”不按照标准设计、安装或使用安全设备，停用安全设施，属于违法情形，要受到相应的法律处罚。

40年过去了，今天再回首博帕尔事故，我们应该如何从中反思，又如何保证现场安全设施符合标准要求，避免或减少事故呢？

一是抓好本质安全设计。设计是源头，是装置安全运行的前提。目前，国内仍有个别设计单位标准意识不足，出现设计图纸不符合标准要求的情况；个别企业自行设计，造成现场安全设施缺失不达标。因此，企业要按照《危险化学品生产建设项目安全风险防控指南（试行）》（应急〔2022〕52号）的要求，选择有资质的满足要求的设计机构，严格按照相关设计规范和标准开展设计，更重要的是要基于装置运行的风险，设置足够的保护层，以确保装置在运行出现异常或极端最大泄漏的情况下，能通过紧急切断、紧急泄压、紧急处置等应急措施，预防事故发生，或将事故后果控制在最小影响。

二是重视建设项目安全设施“三同时”。建设项目安全设施“三同时”是安全生产的重要事前保障措施，是本质安全措施，可从源头上消除事故隐患。所有新建、改建、扩建的建设项目，从可行性研究至竣工验收、投入生产和使用，都必须严格按照建设项目安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用的要求进行建设与管理，建设单位、施工单位、监理单位等相关方应严格依据设计文件进行施工、建造、监理和验收，确保安全设施设计的有效实施。

三是抓好设备设施维护保养。企业要建立安全设施管理制度，明确各类安全设施的管理职责，针对各类安全设施明确具体的管理（如检查、检修）要求。建立相应的安全设施台账，定期开展检查和维护保养。把装置内的安全设施编入设备检维修计划，定期检维修。要开展预防性维护，强化安全设施的检测、检验；开展日常检查，监控安全设施运行状况，防止失效，或故障抢修造成停用。

四是保障安全设施在用、备用。在企业检查经常能发现，关闭压力管道或压力容器安全阀的入口阀门，关闭储罐紧急切断阀的气源阀，停用气体检测设施等。博帕尔事故警示我们，不得随意拆除、挪用或弃置不用安全设施，不能随意摘除联锁；因检维修拆除的，在检修时应做好预案，采取应急措施，并对相关人员进行培训，检维修完毕后应立即复原。

五是抓好设备设施变更管理。2023年9月7日，内蒙古一家煤化工企业发生重大高压气体泄漏事故，造成10人死亡、3人受伤。事故原因之一就是压力管道日常维护保养严重缺失，擅自改变粗合成气主管道压力变送器位置；主管线与放空火炬管线连通处及就地压力表、远传压力变送器引压短节管严重堵塞，未按规定及时清理、检查并记录。装置现场安全设施的变更，要严格执行相应的变更程序，必须开展安全风险评估，规范设计，防控变更带来的风险，而不是图一时方便，随意改动，埋下祸根。

危化品企业的设备设施长期在复杂环境中使用，若管理不善，极有可能导致设备故障、装置停车，甚至发生泄漏、着火、爆炸事故。我们应吸取博帕尔事故的教训，总结设备管理的不足，确保设备能够正常、可靠运行。